問い合わせ

弊社ホームページをご覧いただきましてありがとうございあます。
取付に関しましてのお問い合せは、下記ホームよりお願いします。
　　尚、取付だけではなく各ページについてのご質問やご意見がございましたら、何なりとお問い合せ下さい。
　　今後の参考にさせて頂きますので宜しくお願いします。

Ｑ 1

車いすのタイプ

Ｑ 2

モジュールタイプとお答えになった方に
ご質問

		リクライニング
		チルト式

Ｑ 3

お乗りの車いすか、
希望される車いすのメーカー名

Ｑ 4

機種名

Ｑ 5

タイヤサイズ

		１２インチ～１６インチ
		１８インチ～２５インチ

Ｑ 6

お名前

Ｑ 7

フリガナ

Ｑ 8

ご住所

Ｑ 9

電話番号

Ｑ 10

E-mail

Ｑ 11

年齢

Ｑ 12

お知りになりたい内容及び
ご意見・ご感想。

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